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甲状腺癌的死亡率www.cp5902.com

发布时间:2019-10-08

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  向来注重健康的成龙日前在赴台湾宣传新片时做了一次健康检查,证实甲状腺出现肿瘤。

  甲状腺肿瘤是好发于颈前部,形状似核桃,质地较硬,可随吞咽而上下活动的颈部慢性病变。甲状腺肿瘤发病的原因目前还不十分清楚,发病初期一般无明显症状,不痛、不痒,不影响说话、吃饭,所以,通常当人们体检时才被发现。

  当人们发现自己患有甲状腺肿瘤后,一般都采取手术治疗的方法切除肿瘤,但是术后极易复发,复发率高达20%以上。

  甲状腺癌是指发生于甲状腺腺体的恶性肿瘤,一般质地较硬,表面不光滑,活动度差,不移动,为孤立性肿块,吞咽时肿块活动受限或牵拉皮肤,有进行性声音嘶哑、吞咽障碍、呼吸困难等症状,需要经过甲状腺扫描,细针抽吸细胞学检查方可确诊。

  心理学家认为,肿瘤的发生与人们的心情有很大联系,心情长期忧郁、愁闷,极易诱发癌症,因此,人们不要被坏心情所困扰,学会宣泄,使自己时刻有一个好心情。

  甲状腺肿瘤是常见病、多发病,其中绝大多数是良性腺瘤,少数为癌,罕见肉瘤。根据16个国家的统计资料,哥伦比亚、夏威夷和冰岛的年发病率最高为3.5%/10万,丹麦最低为0.9/10万,日本、芬兰、瑞曲等国居中。

  甲状腺肿瘤大多数是无痛的孤立结节,临床上要注意和其他甲状腺疾病鉴别,有时分化性腺癌和腺瘤也极为相似,影象学和细针穿刺等检查可协助诊断。

  甲状腺瘤大多发生于青年女性,手术切除是唯一的治疗手段。甲状腺癌是由数种不同生物学行为和病理类型的癌肿组成,它们的发病年龄、生长速度、转移途径和预后都有明显不同。甲状腺癌的处理涉及外科、放疗和化疗等多个学科,其中手术治疗是主要的治疗方式。少数分化性癌术后的残留灶应用放疗可以获得控制。对于癌肿累及双侧喉返神经和气管的治疗,仍然是当代外科领域有待解决的课题。

  大多数临床上遇到的分化性甲状腺癌(乳头状腺癌和滤泡状癌)病因尚不明确,讨论最多者有二,即放射线与流行性甲状腺肿。髓样癌和未分化癌的致病因素亦不清楚,已知有些髓样癌有家族遗传性,部分未分化癌可能来自分化性乳头状腺癌和滤泡状癌。有些甲状腺的恶性肿瘤可能是Hashimoto甲状腺炎的恶变。

  已知放射线能导致某些肿瘤的产生。从理论上讲一个长期暴露在放射线下以及凡是能促使甲状腺滤泡细胞生长的因素包括甲状腺叶切除、碘缺乏和抗甲状腺药物都是甲状腺肿瘤的致病因子。

  放射线I对鼠类在应用硫脲类药物促使TSH增加时是一种致病因子,但持续刺激的时间要长达实验动物的半生。

  异常的甲状腺肿大包括癌肿、腺瘤、甲状腺结节肿、甲状腺功能亢进、亚急性和淋巴滤泡性甲状腺炎等。有时几种疾病混杂在一起。临床上对典型的甲状腺肿瘤良、恶性容易鉴别,但腺内型的甲状腺癌特别像分化好的滤泡状癌,和腺瘤十分相似,单靠临床鉴别显然有困难,还需作其他辅助检查。少数甲状腺结节肿、亚急性甲状腺炎、淋巴滤泡性甲状腺炎、Riedel甲状腺炎与甲状腺癌也颇难区别。由于治疗方法不同,所以必须仔细询问病史和体格检查,要抓住其中要点,再结合相关的检查,综合分析,以得出较为可靠的临床诊断。

  异常的甲状腺肿大或结节首先要和肿瘤作鉴别,病史和体检对鉴别诊断常有很大帮助。体检发现甲状腺弥漫性肿大或具轻度结节肿,如再作131I扫描和吸碘率试验,一般就可确诊。如先有上呼吸道感染史,再作血沉、蛋白电泳、131I等检查以确诊,这里须强调检查要及时,否则就失去诊断价值。如中年妇女甲状腺结节样肿大,伴有轻度甲状腺功能亢进或减退的症状,部分患者伴有神经官能症;甲状腺明显肿大,两叶可以不对称,腺体表面呈多个半球形突起,有时锥状叶也肿大;整个甲状腺的外形酷似旧式的笔架,边界清楚,轮廓分明;其质地实而富有弹性;颈淋巴结不肿大,要考虑为淋巴滤泡性甲状腺炎(又称Hashimoto甲状腺炎),可作TGA、MCA、T3、www.cp5902.com!T4、TSH等放射免疫测定;必要时用细针穿刺作细胞学检查,以求确诊。如果患者有多年的甲状腺结节肿史,病程慢,症状不明显,颈淋巴结不大,且患者来自甲状腺肿流行区,有关的检查也在正常范围内,则患甲状腺结节的可能性较大。如果部分结节在短期内迅速增大,则要考虑可能为恶变。如是老年妇女,甲状腺虽不大,但质地很硬,边界不清,与气管紧密固定,有时甚至有呼吸压迫症状,要考虑为木性甲状腺肿(Reidel甲状腺炎)。但要排除癌肿,手术探查还是有价值的。术中确诊非癌肿后即不必作甲状腺全切除,可切除甲状腺峡部,以解除呼吸压迫症状。

  在初步排除非肿瘤的甲状腺疾患后,应确定肿瘤的良恶性。一般说年龄是一个重要的参考因素,年幼的比成年人的甲状腺孤立结节恶性比例要大,15岁以下患者的甲状腺单个结节中10%~50%是恶性,但都是分化好的甲状腺癌。中老年人的甲状腺癌发病率也很高,特别是未分化癌大多在60岁以上。性别与各种病理类型甲状腺癌的关系也很密切,其中乳头状腺癌特别好发于青年女性。

  放射性核素检查可以明确甲状腺的形态和位置以及甲状腺和甲状腺肿块的功能,所以该项检查已成为诊断甲状腺疾病的常规手段。根据甲状腺结节的吸131I或99mTc的功能一般可将其分为4类:①热结节。②温结节。③凉结节。④冷结节。

  一般单个冷结节为恶性肿瘤的可能性较大,根据中国科学院肿瘤防治所的资料,冷结节中癌肿发现率为54.5%。当然冷结节也不一定都是癌,其他良性疾患也可出现此图象,还应结合病史、体检和其他有关检查,综合分析才能作出临床诊断。

  巨大的甲状腺肿瘤或较晚期的甲状腺癌以及临床怀疑有纵隔甲状腺肿时,都须作颈部气管正侧位摄片检查,以便了解肿瘤的范围、不同的钙化影象以及与气管、食管的关系。X线还有一个重要的目的就是观察气管与甲状腺的关系,巨大的甲状腺良性肿瘤或结节肿常使气管移位,但一般不会引起气管狭窄,不过也有例外。

  超声波检查不但可探测甲状腺肿块的形态、大小和数目,更重要的是可确定其为囊性还是实质。有时甲状腺囊肿,由于其体积小、囊壁薄以及复发性小结节,临床体检容易漏诊,但B超检查往往能发现,对指导手术治疗有一定价值。少数甲状腺癌已有颈部广泛浸润和转移,但临床上不易确定颈动脉侵累的程度,B超检查可以显示血管受压或被癌肿包围情况,还可进一步测定血流的通畅度。这些动态的观察是其他检查方法无法取代的。此外对甲状腺小结节的细针穿刺可以用超声波导向。当然超声检查也有不足之处,小于1cm的病灶常不易探及,图象的清晰度比不上CT,对病灶的定性还有困难。但此检查仍可作为综合诊断的一个重要组成部分。

  目前国内外普遍接受的一种诊断方法是针吸活检细胞学检查(aspiration biopsy cytology,ABC),它克服了传统的针吸活检的缺点,且操作更为简单,不须局麻。儿童也可接受检查,除组织内有微量出血外无癌细胞播散及种植的危险。但是传统的针吸活检也不能完全放弃,对颈部可疑的转移灶,特别是囊性灶用粗针吸取活检可迅速取得病理诊断,不失为一种简便易行的诊断方法。 (6)实验室检查

  对弥漫性甲状腺肿大重点要查清有无功能异常,对结节性甲状腺肿大要鉴别结节的性质。

  对弥漫性甲状腺肿除了常规作核素检查外,有时还须作放射免疫测定如T3、T4、TSH等的测定,以确定有无甲状腺功能亢进。疑为淋巴滤泡甲状腺炎时作甲状腺抗体的检测,有相当高的诊断价值;常用的有甲状腺球蛋白抗体(TGA)和微粒子抗体(MCA)检测。对于甲状腺全切除后长期用甲状腺片替代治疗的患者,最好定期测定T3、T4、TSH和TG。临床疑为髓样癌的患者要测定血浆降钙素(calcitonin)的水平。

  甲状腺腺瘤是头颈部常见的良性肿瘤,多见于女性。病灶大多为单发结节,部分可多发,可累及两叶,个别可伸入纵隔。肿瘤包膜完整,边界清楚,大小不等。甲状腺腺瘤均来自甲状腺滤泡上皮,一般分为滤泡状和乳头状两类。

  典型的滤泡状腺瘤呈实质圆形或椭圆形,少数可呈部分囊性,有完整包膜;其中显微镜的图象上又分成5种亚型:①胚胎型腺瘤。②胎儿型腺瘤。③胶性腺瘤。④嗜酸性腺瘤或Hurthle细胞瘤。⑤不典型腺瘤。

  是一种少见的良性上皮性肿瘤。有些病理学家认为良性乳头状腺瘤是不存在的,发现有乳头状结构就要诊断为低度恶性的乳头状腺癌,按乳头分枝的情况而分级。一般认为乳头状腺瘤的特点是乳头状结构和囊变倾向。

  甲状腺腺瘤可发生于任何年龄,但以青年女性多见;多数无自觉症状,往往在无意中发现颈前区肿块;大多为单个,无痛;包膜感明显,可随吞咽移动。肿瘤增长缓慢,一旦肿瘤内出血或囊变,体积可突然增大,且伴有疼痛和压痛,但过一时期又会缩小甚至消失。少数增大的肿瘤逐渐压迫周围组织,引起气管移位,但气管狭窄罕见;患者会感到呼吸不畅,特别是平卧时为甚。胸骨后的甲状腺腺瘤压迫气管和大血管后可能引起呼吸困难和上腔静脉压迫症。少数腺瘤可因钙化斑块使瘤体变得十分坚硬。典型的甲状腺腺瘤很容易作出临床诊断,功能检查一般正常;核素扫描常显示温结节,但如有囊变或出血就显示冷结节。

  甲状腺腺叶切除术是一种比较合理的手术方式,也是一种干净的手术方法。术时冰冻切片如果证实是分化性甲状腺癌只要探查颈部无肿大淋巴结即可以定期随访,不会造成癌细胞的医源性播散。对于临床认为单发而实际上是多发的腺瘤也可以彻底切除,避免因腺瘤复发而再次手术。

  甲状腺癌是头颈部比较常见的恶性肿瘤,占全身恶性肿瘤的1%~2%,女性多见。由于它的病理类型较多,生物学特性差异很大。低度恶性的甲状腺癌有时可自然生存10年以上,有的甚至有肺部转移还能带病生存5年左右,但高度恶性的甲状腺癌可以在短期内死亡。绝大多数的甲状腺癌都发生在青壮年。

  绝大部分甲状腺癌的发生来自滤泡上皮,少数可以来自滤泡旁细胞,极少数来自甲状腺的间质。甲状腺除了有原发癌外,还可以有继发癌。鉴于以上复杂情况,临床病理分类为:①乳头状癌(隐癌、腺内型、腺外型);②滤泡状癌(包膜血管轻微或可疑浸润,包膜中度或明显浸润);③未分化癌(包括鳞癌);④髓样癌;⑤恶性淋巴瘤;⑥其他原发肿瘤;⑦转移癌。

  是一种分化好的甲状腺癌,也是最常见的一种,占总数的3/4。病灶一般是单发,体积大小不等,最小的直径在0.5cm以下,称之微癌;直径在1cm以下者称为隐癌。大的病灶直径可以大于10cm。小的肿瘤常常是实质性病灶,而大的肿瘤往往伴有囊变。囊变者可见到囊壁有葡萄簇样结节突入囊腔,腔内贮有棕褐色液体或陈旧血水。肿瘤一般无包膜,仅5%有不完整包膜。少数病例腺体内可见到一个以上的病灶,故有多中心的说法,但也有人认为是腺内转移。甲状腺的淋巴管网十分丰富,理论上说腺内播散十分可靠,但事实上单侧的甲状腺乳头状癌作腺叶切除后,临床上发现,癌肿播散至对侧腺叶者很少。

  多见癌细胞浸润肿瘤包膜和淋巴管,约10%~15%的标本可见血管浸润。但它不像滤泡状癌浸润血管那样重要,所以并不意味着远处转移,相反远处转移者不一定能发现有癌细胞血管浸润。

  甲状腺乳头状癌可发生于任何年龄,男女都可发生。但最常见的是中青年女性。大部分的病例除甲状腺区有一无痛肿块外很少有其他症状。病变发展缓慢,病程较长,所以患者往往疏忽之,从而延迟就诊,首次就诊时平均病程已有5年,个别可长达10余年。因此要评估甲状腺乳头状癌的生存率不能用5年生存为准,要用10年和15年生存率才比较合理。有时甲状腺原发灶很小,临床不易发现,即所谓隐癌;或在颈侧出现一个囊性块物,误诊为先天性囊肿。有时虽然颈部出现很多肿大淋巴结,由于病程长、症状少,被误诊为颈淋巴结核而长期给抗痨药治疗,以致一误再误失去癌肿治疗机会。不少患者仅出现甲状腺区一个孤立结节或一个囊性肿块,与腺瘤或囊肿不易鉴别。典型的甲状腺乳头状腺癌常伴有同侧颈淋巴结转移,其转移率约50%~75%。癌肿局限在甲状腺腺叶内的称为腺内型,浸润至腺叶以外的称为腺外型,前者症状少而后者已浸润至甲状腺邻近组织和器官,由于进行性的破坏和压迫可能产生一系列严重的症状和体征。如所致的气管狭窄引起呼吸困难,瘤肿侵入气管腔可以产生咯血或大出血,食管受累后可发生吞咽困难,喉返神经受累后可致声音嘶哑等。乳头状癌也可经血道转移至肺、脊柱等部位,如果治疗适当仍可望长期存活。

  是以滤泡结构为主要组织特征的另一种分化好的甲状腺癌,占甲状腺癌总数的10%~15%。肉眼检查时可以看到滤泡状癌是一种实质的具有包膜的肿瘤,包膜上常密布着丰富的血管网,较小的癌肿和甲状腺腺瘤很相似。癌细胞常侵入包膜外的腺体组织或血管中,所以包膜完整与否是区别滤泡状腺瘤和腺癌的一个重要的根据。原发灶一般是单个,有时也可以是多个。肿瘤大小不一,呈圆形、椭圆形或结节状。有时癌细胞穿出包膜进入多处静脉中形成癌栓,常常成为远处转移的起点,所以滤泡状癌多见血道转移,滤泡状癌多见于40~60岁的中老年妇女,病程较长,生长缓慢,肿瘤边界清楚,有包膜感,和甲状腺腺瘤很相似。但有时很早就出现血道转移,颈淋巴结转移要比乳头状癌少得多。

  占甲状腺癌总数的5%~10%,临床较少见,是一种高度恶性的肿瘤。其质硬,边界不清,常侵累周围组织,不少病例的甲状腺几乎全被癌肿取代。甲状腺未分化癌大多见于男性老人。这是一种高度恶性的癌肿,病程短发展快,主要表现为颈前区肿块,质硬固定,边界不清。常伴有吞咽困难、呼吸不畅、声音嘶哑和颈耳区疼痛等症状,两颈常伴有肿大淋巴结,血道转移亦较常见。大多数甲状腺未分化癌首次就诊时已经失去了积极治疗的机会。

  这是一种来自甲状腺滤泡旁细胞的癌肿。其占甲状腺癌总数的3%~10%。肿瘤无包膜,大小不一,直径可小于1.5cm,大者可达8cm。一般为单个结节,偶尔有多个结节。

  甲状腺髓样癌是一种中度恶性的癌肿,可发生于任何年龄,男女发病率无明显差异,大多是散发性的,约10%为家族性,前者病灶常发生在一侧腺叶,而后者常发生在双侧,且发病年龄也较前者为年轻。由于髓样癌来自甲状腺滤泡旁细胞,而该细胞又起源于神经嵴的内分泌细胞,即所谓的APUD细胞(amine precursor uptake and decarboxylation cell),所以髓样癌又称APUD瘤。可分泌若干生物活性物质如降钙素、促肾上腺皮质激素、前列腺素和5-羟色胺等。临床上除了和其他甲状腺癌一样有甲状腺肿块和颈淋巴结转移处,还有其他特有的症状。约30%的患者有慢性腹泻史,并伴有面部潮红等类似类癌综合症。这是由于肿瘤分泌5-羟色胺和前列腺素促使肠道蠕动加速所致,甲状腺原发灶和颈转移灶切除后此症状可以消除。甲状腺髓样癌患者血清的降钙素浓度比正常人高出4倍以上。在理论上说降钙素可以降低血钙,但事实上只有少数病例出现低钙,大多数患者均属正常,可能由于甲状旁腺代偿之故。本病还可以伴发嗜铬细胞瘤、多发性粘膜神经瘤和甲状腺瘤等。临床上如发现有阵发性高血压、高血钙等症状,应考虑有上述疾病的可能,需进一步检查以确认。

  主要涉及两个问题,一是对于可疑为癌的甲状腺结节如何正确处理?二是对已经确诊的甲状腺癌应该采用何种最佳治疗方案。

  甲状腺孤立结节在临床上比较常见,其中有腺癌、亚急性甲状腺炎和甲状腺癌等。有时病史和临床检查都难以确定其性质。如果是热结节,用T3作抑制试验后再扫描,如结节受到抑制,采用甲状腺素治疗;相反如结节不被抑制,才作手术探查。扫描为温结节时用T4抑制试验后结节消退则继续内科治疗,如果结节仍存留应考虑手术。扫描为冷结节时再作超声波检查,如果为囊性作针吸穿刺,囊液纯清,抽吸后不再复发可能是单纯性甲状腺囊肿,可以密切随访;如果囊液呈血性,或吸尽液体后仍有残留块物,或吸尽后很快复发须进行手术。超声检查为实质块物应考虑为恶性肿瘤,须及时手术。

  上述筛选方案欧美各国都比较赞同。根据我国的具体情况如医疗设施和随防条件,除了131I扫描显示为功能性或炎性结节外,都采用手术探查。

  对已经确诊为甲状腺癌者,应采用何种最佳治疗方案,要取决于患者的体质情况、癌肿的病理类型和临床分期。甲状腺癌治疗方法有手术、放射和药物治疗,其中以手术治疗为主。根据手术的彻底性和病理类型,术后采用放射和药物等辅助治疗,可以争取较好的疗效。 (1)手术治疗

  甲状腺癌确诊后如果无明显的手术禁忌证应及时作原发灶和颈部转移灶的彻底清除,争取根治肿瘤,这是手术治疗的原则。但不同病理类型和临床分期的甲状癌手术的范围和治疗的方法应有所区别。

  临床上具有恶性程度低、颈淋巴结转移率高、好发于中青年妇女等特点,所以手术治疗必须要充分考虑以上这些因素。彻底的手术切除是必要的,但制订手术方案时要兼顾到美容和术后功能。甲状腺癌的手术要包括甲状腺的切除范围和颈淋巴结的处理两上方面。

  和乳头状癌同属低度恶性癌肿,但它的转移方式是血道转移,淋巴结转移约占20%。临床无颈淋巴结肿大者一般不作预防性颈清扫术。有颈淋巴结转移者不一定同时有血道转移,所以治疗性颈清扫术还是必要的。由于滤泡型癌和滤泡状腺瘤用超声波、放射性核素和细针穿刺涂片等检查均不易鉴别,唯一的诊断手段是把整个病变腺叶切下送冰冻切片检查。若证实为癌最好将对侧甲状腺一并切除,以利以后发现远处转移而用131I治疗。然而滤泡型腺癌发生远处转移并不高,所以一旦发生血道转移时再将对侧甲状腺腺叶切除为时也不晚。如果对侧腺叶探查时发现有可疑结节,最好也作腺叶切除以免今后再次手术时容易损伤喉返神经和甲状旁腺。由于滤泡样癌具有吸碘功能,所以即使证实有远处转移,只要患者无其他手术禁忌症,可以把甲状腺原发灶和颈部转移灶切除,其远处转移灶可留待以后作131I治疗。

  恶性程度中等,常见淋巴道和血道转移。一旦颈淋巴结转移,即可较快浸润到包膜外,累及周围组织,所以确诊后不管临床能否扪及肿大淋巴结,一律作选择性颈淋巴结清扫术。伴有嗜铬细胞瘤者在甲状腺手术以前首先要处理嗜好铬细胞瘤,否则在作甲状腺根治术时会激发严重的血压升高,造成生命危险。

  是高度恶性肿瘤,大多数首次就诊时病灶已广泛浸润或已有远处转移,不宜手术治疗,或仅能作活检以明确诊断。或者为了解除呼吸道压迫而作气管切开术。但偶尔有病灶较小适宜手术的还应积极争取作根治性手术。术后再补充放射治疗。也有少数用化疗加放疗,可取得一定效果。 (2)放射治疗

  是甲状腺癌的一种重要的辅助治疗手段。分外放射和内放射两种,各有其治疗指征,要根据病理类型和手术情况选择应用。

  所有甲状腺癌作全甲状腺切除的患者要终生服用甲状腺素,以防止甲状腺功能减退和抑制TSH增高。TSH是一种致癌因子,可以刺激分化性甲状腺癌生长。服用适量的甲状腺素不但是替代治疗而且有积极的防治意义。 (4)化学治疗

  化疗对甲状腺癌的治疗很不理想。常用的有丝裂霉素(MMC)、环磷酰胺(CTX)、5-氟尿嘧啶(5-FU)和阿霉素(ADM)等。

  绝大部分的甲状腺癌是分化性甲状腺癌,恶性程度低,发展慢,所以一般人都认为甲状腺癌预后良好。其实不同病理类型的甲状腺癌其预后有明显差异。影响甲状腺癌预后的因素有很多,主要的有病理类型、临床分期、年龄、性别和治疗是否恰当等。

  分化好的乳头状癌和滤泡样癌是属于低度恶性癌肿,预后良好,如果治疗及时和合理,绝大部分患者可望治愈。但未分化癌则不然,其属于高度恶生的癌肿,发展快,预后差。除少数发现早、治疗及时、手术彻底或获得10年生存率外,绝大部分患者在1~2年内死亡。髓样癌的恶性程度介于上述两种癌肿之间,如果诊治及时,手术彻底,10年生存率可达82%,反之预后也不佳。

  原发灶分期是影响预后的第2位重要因素,一旦原发灶向外浸润,预后就明显不佳,国、内外资料基本一致。

  国外多数学者也认为女性病人预后较男性好。年龄的因素也很重要,无论男女患者,随着年龄的增加,其生存率逐步下降;即使在同样病期,年轻人的预后还是比年长者的要好。

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  甲状腺癌年死亡率比较低的大概是5:100万,每年表明大多数简装腺癌的预后比较良好,50岁以下者死亡率最低,50岁以上急剧上升。美国每年死于甲状腺癌患者1490例,占所有肿瘤死亡病例的0.26%。男占0.21%,女占0.3%米。虽然甲状腺癌发病率逐渐上升的,但过去50年里死亡率确实下降了,早上率下降,归根于早期诊断处理的方法改进和未分化癌的地方,例如甲状腺癌五年相对生存率从1950年到1954年的80%,上升到1992年的1999年的60%。


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